Загальна інформація
* - Будь ласка, заповніть обов'язкові поля.
ПІБ пацієнта *
Дата народження / вік
Номер історії хвороби / амбулаторної карти
Стать ЧоловічаЖіноча
Вага
Початок ПР / ВЕ
Завершення ПР
Опис ПР / вказати ВЕ ЛЗ *
Включно із даними лабораторно-інструментальних досліджень, що стосуються ПР
Наслідки ПР/ВЕ * одужанняодужуєбез змінневідомоодужання з наслідкамисмерть не від ПРсмерть, можливо від ПРсмерть в результаті ПР
Категорія ПР/ВЕ * смерть пацієнтазагроза життюпродовження термінів госпіталізаціївроджені вади розвиткугоспіталізація амбулаторноготривала непрацездатність, інвалідністьінша важлива медична оцінканічого з вище перерахованого
Про підозрюваний лікарський засіб
Торгова назва, лікарська форма *
Виробник
Номер партії
Показання
Разова доза
Кратність застосування
Спосіб введення
Початок терапії ПЛЗ
не знаю
Закінчення терапії ПЛЗ
ще триває
Cупутні лікарські засоби
+ ДОДАТИ ДАНІ ПРО ЩЕ ОДИН СЛЗ+ Додати — ПРИБРАТИ ДАНІ ПРО СЛЗ— Прибрати
Засоби корекції ПР
Скасування ПЛЗ
Чи супроводжувалось скасування ПЛЗ припиненням ПР?
ТакНі
Повторне призначення ПЛЗ
Чи спостерігається відновлення ПР після повторного призначення ПЛЗ?
Зміна дозового режиму ПЛЗ
Зниження / підвищення, зазначити на скільки
ПР/ВЕ Корекцію ПР/ВЕ не проводилиМедикаментозна терапія ПР
Вказати ЛЗ, дозовий режим, тривалість призначення
Інформація про повідомника
ПІБ повідомника *
Телефон повідомника *
E-mail повідомника
Назва та місцезнаходження закладу охорони здоров`я або заявника
Репортер ЛікарФармацевтПровізорМедсестраСпівробітник ФаркосІнше
Попередній крокНазадНаступний крокДалі
Δ
